CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÕNG MẠC CẤP (ARN)

Ngày: 03/04/2019

Đánh giá kỹ thuật nhãn khoa

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÕNG MẠC CẤP (ARN)

Báo cáo của Hội Hàn Lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ

Báo Ophthalmology tháng 3/2017 trang 382 – 392

MỤC ĐÍCH: đánh giá bằng chứng có giá trị về chẩn đoán và điều trị hoại tử võng mạc cấp.

PHƯƠNG PHÁP: tìm tòi y văn những dữ kiện của PubMed và thư viện Cochrane, lần cuối vào 27/07/2016. Tổng cộng gồm 216 tư liệu trong đó 49 tư liệu đầy đủ nhất. Trong số này 27 tư liệu được coi là có giá trị và 6 tư liệu đánh giá về mức độ thuốc có trong huyết thanh và thể kính sau khi cho BN dùng thuốc chống siêu khuẩn đường toàn thân không có ARN. Tất cả 33 nguyên cứu đều là hậu cứu.

KẾT QUẢ: thử nghiệm PCR của thủy dịch và thể kính đều dương tính đối với siêu khuẩn Herpes simplex (HSV) hay siêu khuẩn varicella zoster (VZV) ở 79 – 100% trường hợp nghi ngờ ARN. Những mẫu vật ở thủy dịch và thể kính đều nhạy cảm và chuyên biệt. Những biến chứng mức độ II và III hỗ trợ cho việc sự phối hợp điều trị chích thể kính foscarnet và điều trị chất chống khuẩn toàn thân có thể hữu hiệu hơn là chỉ điều trị toàn thân. Dùng Laser dán võng mạc hay cắt thể kính sớm qua Pars Plana có hữu hiệu không để ngăn ngừa bong võng mạc, chưa được biết rõ.

KẾT LUẬN: thử nghiệm PCR thủy dịch hữu dụng để chẩn đoán lâm sàng ARN. Điều trị bệnh không nên trì hoãn trong khi đợi kết quả PCR. Điều trị thoạt đầu cho uống hay chích tĩnh mạch chất chống siêu khuẩn được coi là hữu hiệu. Điều trị phụ thêm bằng chích foscarnet có thể hữu hiệu hơn so với điều trị toàn thân đơn độc. Vai trò của Laser dán võng mạc hay cắt thể kính sớm để ngăn ngừa bong võng mạc chưa được biết rõ.

*    *   *

I. Đại cương

Hoại tử võng mạc cấp (ARN) được mô tả đầu tiên năm 1971 bởi Urayama và cộng sự được coi là 1 hội chứng của viêm toàn màng bồ đào cấp với viêm động mạch võng mạc ngoại biên tiến triển gây viêm võng mạc hoại tử phân tán và bong võng mạc (hình 1, 2). Là 1 hội chứng không thường thấy gây bởi siêu khuẩn Herpes, tác động vào BN đủ miễn dịch hay suy miễn dịch. Theo điều tra ở Vương quốc Anh, tần suất ARN hằng năm vào khoảng từ 0.5 – 0.63 trường hợp mới cho 1.000 người.

Năm 1994 Hội Viêm màng bồ đào Hoa Kỳ định nghĩa ARN trên cơ sở những đặc điểm lâm sàng như sau:

1. Có 1 hay nhiều khu trú hoại tử võng mạc với bờ riêng biệt ở ngoại biên võng mạc.

Text Box:  H 1: hình chụp đáy mắt BN bị ARN cho thấy có bị viêm thể kính, viêm mạch võng mạc, viêm võng mạc, xuất huyết võng mạc và phù gai thị.2. Tiến triển nhanh khi không điều trị với chất chống siêu khuẩn.

3. Phát triển đồng tâm.

4. Tắc mạch với thương tổn động mạch.

5. Phản ứng viêm nổi cộm ở thể kính và tiền phòng.

6. Thương tổn nhiều nơi không hoại tử và hoại tử ở phía sau cũng được thấy.

Culbertson và cộng sự mô tả lần đầu tiên ARN gây bởi Herpes năm 1982. Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm xác nhận nguyên nhân do Herpes gồm: PCR, thử nghiệm kháng thể dịch nội nhãn và huyết thanh, cấy siêu khuẩn, sinh thiết võng mạc và hóa tế bào miễn dịch. VZV là nguyên nhân thường thấy nhất, sau đó là HSV loại I và loại II. Siêu khuẩn CMV và Epstein Barr cũng được báo cáo là tác nhân gây bệnh.

Kết cục: thị lực thường xấu, 48% có thị lực ≤ 20/200 trong 6 tháng sau khi bị ARN. Bong võng mạc là nguyên nhân thường thấy nhất gây mất thị lực khoảng 20 – 73% mắt được chữa trị, nhưng tỷ lệ cũng có thể đến 85%. Mất thị lực cũng có thể do kết quả của viêm thể kính kinh niên, có màng trước võng mạc, thiếu máu hoàng điểm, phù hoàng điểm và bệnh thị thần kinh. Bệnh hại hay tử vong cũng có thể xảy ra khi hệ thống thần kinh trung ương hay mắt kia bị thương tổn. ARN 2 mắt có thể thấy ở 70% BN không được chữa trị. Thương tổn mắt kia thường xảy ra trong vài tháng hoặc vài năm sau.

Năm 1986 Blumenkranz và cộng sự đã mô tả những thương tổn võng mạc giảm đi khi chích tĩnh mạch cecyclovir. Năm 1991 Palay và cộng sự thấy thương tổn mắt kia giảm từ 70 – 30% khi chích tĩnh mạch acyclovir. Liều lượng điều trị là 10mg/1kg (mỗi 8h hay 1.500mg/m2 trong 1 ngày chia làm 3 liều từ 7 – 10 ngày, sau đó là uống thuốc).

Tuy nhiên với các loại thuốc chống khuẩn mới hơn (valacyclovir hay famciclovir) khi uống thấy thoạt đầu (so với chích hay không chích vào thể kính), cho kết cục tốt hơn mà không cần phải chích tĩnh mạch.

Liệu pháp phụ thêm như cắt thể kính sớm qua Pars Plana, Laser dán võng mạc quanh vùng hoại tử có thể ngăn ngừa bong võng mạc, Corticosteroid (chích hay uống toàn thân), các chất chống tiểu cần toàn thân cũng được mô tả.

ARN là 1 bệnh hủy hoại rất nhanh và có khuynh hướng tác động vào mắt kia. Vì ít bệnh nên khó làm được những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn, do đó xử lý lâm sàng dựa vào những nguyên cứu hậu cứu và báo cáo các trường hợp. Những tiến bộ mới đây về chẩn đoán và những liệu pháp mới, đề tài này đáng được tổng kết sâu xa hơn.

Text Box:  H 2: hình chụp đáy mắt BN bị ARN cho thấy: viêm thể kính, viêm võng mạc ở nhiều nơi, viêm mạch võng mạc, xuất huyết võng mạc, phù gai thị và bong võng mạc.         II. Những câu hỏi để đánh giá

          -Mục tiêu của tổng quan này là trả   lời những câu hỏi sau:

1. Thử nghiệm PCR ở ARN có tác dụng gì?

2. Liệu pháp uống thuốc (chống siêu khuẩn) so với chích tĩnh mạch thoạt đầu có tác động vào tiến trình lâm sàng và kết cục của ARN không?

3. Liệu pháp chích thuốc (chống siêu khuẩn) vào thể kính phụ thêm có tác động vào kết cục của thị giác và cơ thể học không?

4. Liệu pháp ngăn ngừa bằng Laser dán võng mạc hay cắt thể kính sớm có làm giảm tần suất của bong võng mạc và cải thiện được kết cục thị giác không?

III. Mô tả các bằng chứng

Tổng cộng tìm được 216 tư liệu; Ban chuyên gia coi lại tóm tắt của những tư liệu này và chọn lựa được 49 tư liệu thích hợp về lâm sàng. Trong số 49 tư liệu này thì 27 tư liệu được coi là đầy đủ về phương pháp học và đánh giá theo từng mức độ. Mức độ I là những tư liệu có thiết kế hoàn chỉnh về các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mức độ II là những nguyên cứu Cohort và những trường hợp có kiểm soát, thiết kế đầy đủ, hoặc những nguyên cứu ít ngẫu nhiên; mức độ III là những loạt trường hợp, những báo cáo từng trường hợp, báo cáo Cohort chất lượng không đầy đủ và những nguyên cứu có kiểm soát.

Trong số 27 tư liệu thì 9 tư liệu ở mức độ II và 18 ở mức độ III, không có nguyên cứu mức độ I.

IV. Những kết quả được công bố

1. Chẩn đoán ARN

a. Phản ứng PCR (polymerase Chain Reaction): là phương pháp xác định DNA của siêu khuẩn ở mẫu thể kính hay thủy dịch qua sự phóng đại diếu tố của axit nucleic. Vì sự chuyên biệt rất cao, nguyên cứu cho thấy hầu hết mắt bị viêm màng bồ đào do, Herpes làm thử nghiệm không thấy âm tính thì đều có sự hiện diện của DNA siêu khuẩn Herpes, ngay cả trường hợp có sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh dương tính. Kỹ thuật PCR có thể xác định được loại siêu khuản chuyên biệt khi bị ARN.

Khi nghi ngờ ARN, không nên trì hoãn điều trị khi chờ kết quả thử nghiệm PCR.

2. Điều trị ARN với thuốc chống siêu khuẩn

Điều trị thoạt đầu thường thấy nhất là chích tĩnh mạch acyclovir hay uống valacyclovir. Những liệu pháp khác gồm: uống famciclovir, valaganciclovir hay acyclovir hoặc chích tĩnh mạch foscornet hay ganciclovir. Liệu pháp tại chổ phụ thêm như chích thể kính foscornet hay ganciclovir cũng được lưu ý. Nếu thử nghiệm PCR xác nhận CMV là nguyên nhân gây ARN, thì điều trị cũng giống như viêm võng mạc do CMV. Điều trị ARN do VZV hay SZV thì khác. Nếu ARN do siêu khuẩn EPV thì không đủ các dữ kiện để cho bản hướng dẫn về điều trị.

a. Điều trị chích tĩnh mạch với chất chống siêu khuẩn chất chống siêu khuẩn được coi là thuốc tiêu chuẩn để trị ARN, một vài thông số được dùng để theo dõi điều trị gồm: thời điểm lúc bắt đầu và viêm võng mạc đã giảm hoàn toàn, kết cục về thị lực, tần suất bong võng mạc và thương tổn ở mắt kia.

Blumenkrenz và cộng sự (mức độ III): tổng quan hậu cứu 13 mắt của 12 BN bị ARN được chữa trị với chích tĩnh mạch acyclovir 1500mg/m2/1 ngày trung bình khoảng 10.9 ngày. BN cũng được uống Aspirin và 9/12 BN được trị với corticosteroid toàn thân; Không có nhóm chứng; Thời gian theo dõi từ 1 – 30 tháng (trung bình 4 – 5 tháng). Viêm võng mạc giảm trung bình 3.9 ngày sau khi bắt đầu điều trị và giảm hoàn toàn sau 32.5 ngày. Không BN nào bị viêm võng mạc tiến triển sau 48h. Tần suất bong võng mạc (84.6%) cao hơn người chứng không điều trị; 3/11 BN (27%) phát triển vào mắt kia sau 1- 5 năm.

Palay và cộng sự (mức độ II) trong 1 nguyên cứu hậu cứu, có so sánh, điều trị ARN chích tĩnh mạch acyclovir so với không điều trị. Tổng cộng 54 BN đủ miễn dịch bị ARN 1 năm, 31 BN chích tĩnh mạch acyclovir 1500mg/m2/1 ngày từ 7 – 10 ngày rồi sau đó uống từ 2 – 4 tuần, số còn lại là 23 BN không được điều trị. Trong số BN điều trị, 87% không bị thương tổn mắt kia so với 30% ở BN không điều trị. Như vậy điều trị chích tĩnh mạch acyclovir đã giảm tần suất thương tổn rõ rệt ở mắt kia. Thương tổn xảy ra 14 tuần đầu sau khi chẩn đoán.

Crapotta và cộng sự (mức độ III) trong 1 nguyên cứu hậu cứu 13 mắt của 12 BN ARN. 77% mắt bị thương tổn võng mạc ít hơn 25%. Điều trị chích tĩnh mạch acyclovir 10mg/kg/8h. 12/12 BN hoàn toàn hết bệnh trong 21 ngày. 3/13 mắt bị bong võng mạc thời gian theo dõi từ 3 – 21 tháng. Thị lực lần khám cuối cùng ≥ 20/40 ở 46% mắt, ≥ 20/60 ở 62% mắt và ≥ 20/400 ở 92% mắt. Có 2 mắt bị tái kích hoạt 2–5 tuần sau khi ngừng uống acyclovir. Không có BN nào bị bệnh ở 2 mắt.

Tibbetts và cộng sự (mức độ II) nguyên cứu hậu cứu 58 BN bị ARN 1 mắt, thuộc đa trung tâm. BN được chia thành 2 nhóm: nhóm chỉ uống acyclovir (36 mắt năm 1981 – 1997) và nhóm uống thuốc chống siêu khuẩn mới hơn (22 mắt năm 1998 – 2008). Uống avacyclovir và fociclovir tất cả BN thuộc thế hệ điều trị chỉ acyclovir được chích tĩnh mạch. 500mg/m2/3 lần/1 ngày từ 7 – 10 ngày, sau đó uống acyclovir 800mg/5 lần/1 ngày/6 tuần ở 50% BN, còn 1/2 không được uống. Ở nhóm điều trị chất chống siêu khuẩn mới hơn, 15 mắt thoạt đầu chích tĩnh mạch acyclovir (140 – 1000mg/3 lần/1 ngày), 6 trong số 13 BN này chích chất chống siêu khuẩn, (foscarnet 1.2 – 2.4mg/0.1ml ganciclovir 200 - 400µg/0.1ml). 7 mắt khác (thế hệ chất chống khuẩn mới) thoạt đầu uống trong nhóm chỉ điều trị với acyclovir, thời gian theo dõi trung bình 24 tháng; tần xuất bong võng mạc 47% trong số 51 BN thuộc cả 2 nhóm thoạt đầu chích tĩnh mạch acyclovir; 1 trường hợp bị thương tổn ở mắt kia 37 tháng sau khi phòng ngừa valacyclovir 500mg/2 lần/1 ngày.

b. Điều trị uống thuốc chốngsiêu khuẩn

Tibbetts và cộng sự (mức độ II), trong 1 nguyên cứu 7 BN uống (acyclovir hay ganciclovir). Có 2 BN thoạt đầu uống (valacyclovir hay famciclovir) sau đó đổi sang chích tĩnh mạch acyclovir. Sự lựa chọn thuốc cho uống hay chích tĩnh mạch không có tác dụng rõ ràng về thị lực cuối cùng hay phát triển bong võng mạc. 1 BN lúc đầu uống, sau 8 tháng mắt kia bị thương tổn có phòng ngừa uống valacyclovir 500mg/3 lần/1 ngày.

Emerson và cộng sự (mức độ III) coi lại 6 mắt ở 4 BN bị ARN uống valacyclovir 1000mg/3 lần/1 ngày hoặc famciclovir 500mg/3 lần/1 ngày. Các triệu chứng và thị lực cải thiện ở 75% BN sau 2 – 4 tuần; Có 2 mắt bị bong võng mạc; Không BN nào có thương tổn ở mắt kia.

Thuốc chống siêu khuẩn:

- Chích tĩnh mạch so với uống. Không có nguyên cứu nào so sánh trực tiếp về điều trị thuốc cho uống hay chích tĩnh mạch ở ARN.

- Chích thể kính. Có 2 nguyên cứu so sánh vai trò chích thêm ở thể kính thêm ở BN đã được dùng thuốc toàn thân.

Wong và cộng sự (mức độ III) coi lại 104 mắt bị ARN. Tổng cộng gồm 81 mắt bị ARN ở 74 BN  xác nhận bởi PCR, số mắt còn lại 23 thì 16 mắt không làm sinh thiết và 7 mắt kết quả âm tính, ở 2 trung tâm BN chích tĩnh mạch acyclovir từ 7 – 10 ngày sau đó uống. Ở trung tâm BN được chích thể kính foscarnet (2.4mg/0.1ml) trong vòng 3 ngày lúc khám bệnh. Ở trung tâm không chích foscarnet, trong 48/81 mắt, ARN do VZV, số còn lại 33 mắt do HSV. Tất cả 104 mắt đều được chữa thuốc toàn thân và chích thêm thể kính foscarnet ở 64 mắt cho thấy nguy cơ bong võng mạc giảm (36% so với 60%) khi so với chỉ điều trị toàn thân (40 mắt).

ARN do VZV bị bong võng mạc cao hơn 2.5 lần so với HSV. Trong số những mắt bị HSV, tỷ lệ bong võng mạc trong 1 nguyên cứu khác ở 1 trung tâm khi so sánh 1 số các trường hợp hậu cứu cũng cho thấy khi điều trị phối hợp thì tần suất mất thị lực đã giảm là 25% khi chích foscarnet so với 20% không chích foscarnet.

Trong số mắt bị VZV, bong võng mạc thấy ở 54% BN chích foscarnet so với 75% không chích.

Do đó chích thể kính foscarnet có lợi điểm khi điều trị kết hợp toàn thân đã giảm mất thị lực nặng và tần suất bong võng mạc.

III. Điều trị thêm khi bị ARN

1. Điều trị Laser ngăn ngừa bong võng mạc: vì tần suất cao bong võng mạc ở ARN; Một số Bs đã điều trị thêm bằng Laser dán võng mạc để làm giảm nguy cơ bong võng mạc (7 nghiên cứu).

Sternberg và cộng sự (mức độ III) coi lại 18 mắt ở 15 BN không bị bong võng mạc lúc khám. Bong võng mạch xuất hiện ở 212 mắt, được điều trị bằng Laser (17%); 4 trong 6 mắt không được điều trị Laser bị bong võng mạc (67%). Tuy nhiên 5 trong 6 mắt này môi trường bị đục nên rất khó dán võng mạc. Nhưng đặc vẻ lúc đầu rất khác nhau ở trong 2 nhóm. Viêm võng mạc lớn hơn 6 cung giờ được thấy ở 17% mắt điều trị với Laser so với 67 mắt không được điều trị; thị lực thoạt đầu ≥ 400 ở mọi mắt của nhóm Laser nhưng 3 trong 6 mắt không được đốt Laser có thị lực ≤ 300/400.

Tibbetts và cộng sự (mức độ II) coi lại 58 mắt bị ARN, 1/2 bị bong võng mạc ở những mắt đã được Laser bong võng mạc thấy ở 58% (11/19) so với 46% (18/39) ở mắt không được Laser. Thị lực trung bình là 20/95 ở nhóm được Laser vì 20/360 ở nhóm không Laser. Thị lực ở lần theo dõi cuối cùng không khác biệt giữa 2 nhóm.

2. Cắt thể kính sớm trước khi bong võng mạc: đã được lưu ý vì: cho phép loại bỏ các chất trung gian viêm, loại bỏ sự co kéo thể kính, áp Laser tốt hơn ở võng mạc đã bị hoại tử, đặt những chất dính có tác dụng dài để ngăn ngừa bong võng mạc. Có 4 nguyên cứu cho biết kết cục về thị lực và cơ thể học tốt khi cắt thể kính sớm trước khi bị bong võng mạc.

IV. Kết luận

Mặc dù là 1 bệnh không thường thấy, ARN có thể phối hợp với bệnh hại ở mắt. Vì ARN ít nên việc đo lường những kết quả có giá trị ít và tiến trình thay đổi, nên không có những nguyên cứu mức độ I để cho bảng hướng dẫn thực hành lâm sàng tốt nhất. Chỉ có chứng cớ mức độ II và III hỗ trợ cho việc điều trị khi chích hay uống acyclovir khi xử lý lúc đầu bị ARN và ngăn ngừa thương tổn ở mắt kia. Mức độ acyclovir trong huyết tương khi uống valacyclovir 2000mg/4 lần/1 ngày tương đương với chích tĩnh mạch acyclovir liều lượng 10mg/1kg/3 lần/1 ngày. Kết quả này trong thực tế hỗ trợ cho liều uống valacyclovir. Liều valacyclovir uống 2000mg/2 lần/1 ngày đã cho kết cục thuận lợi.

Thử nghiệm PCR ở thủy dịch và thể kính xác nhận chẩn đoán ARN. Những mẫu thử nghiệm này tương đối chuyên biệt nhưng thủy dịch thì an toàn hơn. PCR nên lưu ý trường hợp nghi ngờ ARN, giúp xác định và chẩn đoán loại bỏ những bệnh giả dạng.

Chích foscarnet thêm khi điều trị ARN giúp đạt mức độ điều trị trong thể kính, ngăn chặn sự tái sinh của siêu khuẩn, giảm nguy cơ mất thị lực và tần suất bong võng mạc. Ngoài ra còn ngăn ngừa các dòng siêu khuẩn Herpes bị lờn thuốc. Tuy nhiên chích foscarnet thể kính phải kết hợp với điều trị toàn thân. Lợi điểm của liệu pháp phụ thêm là ngăn ngừa bong võng mạc. Tuy nhiên cắt thể kính sớm hay dùng Laser cũng chưa được chứng tỏ rõ.

Mặc dù thiếu bằng cớ mức độ I, nhưng các dữ kiện mức độ II và III cũng hỗ trợ việc chữa trị ARN khi cho uống valacyclovir (6000 – 8000mg/1 ngày) trong 7 – 10 ngày. Nếu có thể chích sớm vào thể kính foscarnet 2.4mg để làm siêu khuẩn bất hoạt và giới hạn sự phát triển của bệnh. Chẩn đoán với thử nghiệm PCR ở thể kính nên được thực hiện lần khám đầu; Không nên trì hoãn điều trị khi chờ kết quả thử nghiệm. Sau khi điều trị, liệu pháp duy trì dài hạn acyclovir 1000mg/1 ngày/6 tháng thường được áp dụng

 

Bs Nguyễn Cường Nam