ĐAU Ở NHÃN CẦU

Ngày: 03/04/2019

Tư liệu quý:

ĐAU Ở NHÃN CẦU

Tác giả: Jody Abrams và cộng sự, BV Sarasota, Florida, Hoa Kỳ; Ban điều hành Tạp chí Focal Points (AAO xuất bản)

Số 1 tháng 1/2019

I. Mục tiêu nhận biết:

1. Nhận định những bất thường khó thấy khi khám nghiệm và vài nguyên nhân thông thường gây đau nhãn cầu.

2. Bàn luận về những lộ trình đau mới, liên quan với những lộ trình khác như thế nào.

3. Nhận định về chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh giác mạc, đau thần kinh trên hốc mắt và đau thần kinh sọ, chứng nhức mắt nửa đầu và viêm động mạch tế bào khổng lồ.

II. Nhập đề

Hội nguyên cứu về đau quốc tế định nghĩa đau là 1 cảm giác khó chịu và 1 trải nghiệm xúc cảm phối hợp với đang bị thương tổn mô hay có khả năng bị thương tổn. BN cảm thấy đau (gồm cả đau mắt) theo nhiều phương cách, những cảm giác đau có thể không tỷ lệ với những dữ kiện vật lý khi khám nghiệm. Điều trị BN bị đau ở nhãn cầu, có thể rất khó khăn khi khám mắt hoàn toàn bình thường. Tư liệu này tổng quan những dữ kiện nguyên cứu về đau ở nhãn cầu, khi khám mắt vẻ ngoài như bình thường, và áp dụng những kết quả này để săn sóc BN.

III. Tác nghiệm đau nhãn cầu

Có 1 số bệnh đau nhãn cầu, nhưng không có những dữ kiện bất thường, khi tác nghiệm nhãn cầu như: bệnh thần kinh giác mạc, đau thần kinh trên hốc mắt hay thần kinh xương chẩm, chứng nhức mắt nửa đầu.v.v.. Để phân biệt nguyên nhân đau ở 1 mắt, nhưng khám thấy như bình thường, thì điều cơ bản là phải hỏi bệnh sử nội khoa toàn bộ với vài điều mấu chốt như:

Bảng 1: những câu hỏi

- Bắt đầu đau khi nào.

- Có bị tai nạn nào gây đau không?

- Đau ổn định hay nặng hơn?

- Đau liên tục hay từng cơn.

- Đau ở đâu, ở chỉ 1 nơi hay lan truyền.

- Làm gì thì bớt đau, hay khi nào đau nặng hơn.

Thí dụ khi đau thần kinh ở đầu có thể thấy nhẹ bớt bởi khi chích thuốc tê vào thần kinh chẩm, viêm chích này có thể làm bớt đau mắt nửa đầu do đó phải chẩn đoán phân biệt không thì dễ lầm.

Điều quan trọng là phải khám nghiệm cẩn thận. Có vài dữ kiện có thể là mấu chốt về căn nguyên của đau.

Bảng 2: căn nguyên đau nhãn cầu và nguyên nhân có thể

Dữ kiện

Nguyên nhân có thể

- Đau âm thầm ở mí mắt.

- Hội chứng Horner

- Nhuộm mặt giác mạc thấy không đều.

- Mắt khô, do thuốc, viêm giác mạc Herpes.

- Mạch máu dãn nở ở củng mạc và kết mạc.

- Viêm nhãn cầu sung huyết, viêm củng mạc, viêm thượng củng mạc.

- Cử động mắt bất thường.

- Viêm hốc mắt.

- Đồng tử bất thường.

- Liệt thần kinh sọ não, hội chứng Horner, viêm màng bồ đào trước.

- Phù gai thị.

- Tăng áp suất nội sọ.

- Tế bào, vật nổi trong thủy dịch hay thể kính.

- Viêm màng bồ đào.

Ngay cả khi khám nghiệm thoạt đầu cũng không thấy gì cụ thể, hãy khám nghiệm lại, chỉ 1 dữ kiện rất âm thầm cũng có thể quan trọng để biết được nguyên nhân đau ở mắt. Những thử nghiệm như đo thị trường, siêu âm B cũng rất hữu ích để biết nơi bị thương tổn và có thể gây đau.

IV. Những lộ trình đau

Khám nghiệm cẩn thận và tỉ mỉ, khi biết bất cứ 1 đầu mối nhỏ nhặt nào gây đau, thì lúc đó nên lưu ý những nguyên nhân làm đau nhãn cầu. Đầu tiên là coi lại lộ trình đau thông thường và tiếp tục tìm hiểu lộ trình đau này. Lộ trình khởi thủy là ở những thụ thể đau (nociceptors), những phiến gây đau (laminae), và những kích thích không điển hình gây đau (allodynia - dị đau).

1. Những thụ thể đau

Những thụ thể đau là những thụ thể chuyên biệt phát hiện đau, chúng có thể được phân loại bởi kích thích gây phản ứng như cơ học, nhiệt hay hóa chất. Những thụ thể này thường không có điểm cuối thần kinh, không giống như thần kinh xúc giác và áp suất. Những sợi thụ thể đau thường có đường kính nhỏ, lớp myelin mỏng, loại sợi Aδ hay sợ loại C không myelin. Thụ thể có thể đơn dạng, khi phản ứng với 1 kích thích hay có thể đa dạng khi phản ứng với nhiều kích thích.

Đau bắt đầu khi kích hoạt những kênh ion gây khử cực để biến đổi thành 1 dầu hiệu điện truyền đến vỏ não cảm giác thân thể (somatosensory cortex).

Text Box:  H 1: Lộ trình cảm giác ở nhãn cầu.Vẻ dạng của đau ở trong những cơ cấu cạnh rìa. Cảm giác đau nhiều, nhanh thì theo các sợi thần kinh Aδ; Đau dai dẳng theo các sợi thần kinh C. Khi kích thích liên tục các sợi thần kinh C gây kết tụ những khả năng tác động vào sừng ở sống lưng (dorsal horn), làm độ nhạy cảm tăng thêm. Điều này có thể biết tại sao sự kích thích nhỏ có thể gây đau ở những nơi bình thường. Những thụ thể đau chấm dứt ở sừng sống lưng của tủy sống trong 6 phiến khác nhau.

2. Những phiến đau

Mỗi phiến chuyên biệt cho 1 loại thụ thể. Phiến V liên quan đến kích thích cảm giác đi từ thụ thể đau ở nội tạng, ngoài da, cơ và khớp (hình 1). Các dấu hiệu hội tụ ở đây và giải thích việc đau lan truyền (như bị đau do nhồi máu cơ tim có cảm giác ở cánh tay). Đau lan truyền có thể xảy ra khi nhiều những thần kinh hội tụ lại và não không thể xác định dấu hiệu đau do đến từ đâu. Phiến VII và VIII nhận liên quan về sự kích thích độc hại và có phản ứng phức tạp hơn. Những phản ứng từ cả 2 phía của cơ thể góp phần vào những trường hợp gây đau phân tán.

3. Dị đau

Dị đau là khi kích thích bình thường không gây đau, nhưng khi kích thích liên tục như  phỏng do nắng hay thấy đau ở khớp ngày hôm sau, sau khi tập thể dục. Dị đau cũng có thể là 1 phần của bệnh như đau thần kinh hậu Herpes, đau sợi cơ hay nhức mắt nửa đầu. Loại đau này khác với siêu thống (đau dữ dội) là 1 phản ứng quá đáng với 1 kích thích độc hại bình thường. Dị đau có thể khu trú hay phân tán và có thể tác động đến toàn cơ thể nhiều do thuốc phiện do lạm dụng thuốc phiện lâu ngày có thể thấy ở BN bị đau kinh niên và là lý do phải ngưng dùng thuốc. Đau thần kinh là đau dọc theo sự phân bố của một thần kinh hay nhiều thần kinh, đau này thường bén nhọn do tổn hại thần kinh.

V. Đau nhãn cầu (ở mắt vẻ ngoài như bình thường)

Những trường hợp BN thấy đau ở 1 mắt nhưng khi khám nghiệm thấy bình thường gồm: viêm động mạch tế bào khổng lồ, bệnh thần kinh giác mạc, đau thần kinh phía trên hốc mắt, đau thần kinh chẩm, nhức mắt nửa đầu và xâm phạm chung quanh thần kinh.

1. Viêm động mạch tế bào khổng lồ

Bệnh này cũng gọi là viêm động mạch thái dương là do mạch bị viêm gây mất thị lực 2 mắt, bất thần và nặng. BN thường thấy đau ở vùng thái dương và có thể ở xung quanh hay đằng sau hốc mắt, vì vậy viêm động mạch thái dương cũng nên được phân biệt với nguyên nhân khác gây đau ở nhãn cầu.

a. Chẩn đoán: hỏi BN về chứng nhức đầu, sốt, mất ký, cứng hàm. Cứng hàm có liên quan đến đau khi hàm cử động và hết đau khi không cử động hàm.

Một phương pháp để đánh giá viêm động mạch thái dương là chụp FA, cho thấy ít thấm ở mạch mạc. Những thử nghiệm trong phòng thí nghiệm để xác định viêm động mạch thái dương là: vận tốc lắng hồng cầu, CRP và đếm tiểu cầu. Việc dùng thuốc NSAID hay statin có thể tác động đến vận tốc lắng hồng cầu nhưng CRP không ảnh hưởng.

b. Điều trị: khi nghi ngờ viêm động mạch thái dương, điều quan trọng là phải điều trị ngay trong khi đợi kết quả sinh thiết. Thoạt đầu với glucocorticoid, sẽ làm giảm viêm ở thành động mạch và cải thiện dòng máu chảy ở đầu thị thần kinh. Sau 2 tuần điều trị với steroid nên sinh thiết. Các tác giả mới đây cho thấy sinh thiết chẩn đoán bệnh ngay khi đã điều trị  4 tuần.

Năm 2017 FDA chấp thuận dùng tocilizumab điều trị BN lớn tuổi. Thuốc này là 1 kháng thể chống IL-R6 ngăn chặn cả 2 đồng dạng của IL-6R. Trong 1 nguyên cứu hậu cứu, BN bị viêm động mạch thái dương, viêm động mạch Takayasuthấp khớp đau đa cơ đều thấy hết triệu chứng lâm sàng khi điều trị tocilizumab với liều prednisone trung bình. Điều quan trọng phải nhớ là tocilizumab không thay thế được steroid.

2. Bệnh thần kinh giác mạc

Text Box:  H 2: các bước lâm sàng xác định bệnh thần kinh giác mạc.Thường thấy ở BN đau hốc mắt kinh niên, với bệnh sử phẫu thuật giác mạc hay vài bệnh gây thương tổn lâu ngày ở giác mạc như mắt khô kinh niên; BN sau mổ LASIK cũng có thể bắt đầu thấy đau sau 2 tháng; giảm phim nước mắt cũng có thể là nguyên nhân; BN có đủ lượng nước mắt trước và sau mổ cũng có thể bị bệnh thần kinh giác mạc. Ngoài việc đau hốc mắt, BN có thể nhạy cảm với ánh sáng, thị lực mờ, mặc dù khám nghiệm bình thường.

a. Chẩn đoán

BN cần được khám nghiệm về thần kinh giác mạc với sinh hiển vi đồng tiêu hay Laser quét với kính hiển vi đồng tiêu ở thể sống. Những dấu hiệu để chẩn đoán thần kinh giác mạc như: mật độ thần kinh giảm, tăng độ ngoằn ngoèo, tăng độ phản chiếu và tăng nổi thành chuỗi (hình 2). Mật độ thần kinh có giá trị tiên đoán về cải thiện triệu chứng. Đặc biệt BN khi mới cải thiện thì mật độ thần kinh tăng lên. Mật độ thần kinh giảm gây dị đau, quang thống (thường là sợ sáng và tăng độ nhạy cảm với ánh sáng), đau thần kinh sau mổ LASIK. Những kết quả của Laser quét có thể cho biết vi bướu thần kinh (microneuroma), thần kinh bị phù bất thần ở điểm cuối. Những dữ kiện này cũng có thể hữu dụng như là 1 thử nghiệm để chẩn đoán.

    b. Điều trị

    Điều trị tích cực với chất bôi trơn, nút điểm lệ, thuốc mỡ, đeo kính gây ẩm tiền phòng và uống thêm omega-3.

     Các chất bôi trơn làm giảm kích thích của thần kinh giác mạc và cải thiện môi trường giác mạc, làm loãng các chất trung gian gây viêm, giảm độ thẩm thấu nước mắt và trải lớp lipid qua mặt nhãn cầu.

      Huyết thanh tự thân cũng có thể cải thiện triệu chứng ở thần kinh giác mạc sau 3, 4 tháng điều trị. Kết quả Laser quét với kính hiển vi đồng tiêu cho thấy huyết thanh tự thân làm tăng mật độ thần kinh, giảm độ phản chiếu và độ ngoằn ngoèo của thần kinh (hình 3). Nhỏ 8 lần/1 ngày cho đến khi triệu chứng được cải thiện sau đó giảm liều dần.

      Khi điều trị với chất bôi trơn không đủ, phải dùng thêm kính tiếp xúc củng mạc để che chở các thụ thể đau ở giác mạc khỏi bị kích thích từ bên ngoài, giảm kích thích của các thụ thể sợi (làm tăng sức khỏe của thần kinh).

Băng mắt bằng kính tiếp xúc cũng là 1 lựa chọn, kính củng mạc càng lớn thì loại bỏ được nhiều kích thích giác mạc và giảm đau nhiều hơn.

Thuốc uống: cũng cần thiết để làm giảm đau ở giác mạc. Dẫn xuất của thuốc phiện có thể thích hợp trong giai đoạn ngắn nhưng khi dùng lâu dài có thể gây hại.

Text Box:     A. Trước khi điều trị             B. Sau khi điều trị H 3: y ảnh kính hiển vi đồng tiêu với Laser quét giác mạc ở BN đau thần kinh giác mạc. Hình ảnh trước khi điều trị (a và c) cho thấy có sự hiện diện của vi bướu thần kinh (mũi tên đen), giảm mật độ thần kinh ngoằn ngoèo nhiều. Sau 4 – 6 tháng điều trị với huyết thanh tự thân nhỏ 8 lần/1 ngày và với chất chống viêm liều thấp thấy mật độ thần kinh giác mạc đã tăng và không còn các vi bướu thần kinh (b và d).Các chất chống trầm cảm tricyclic (amitriptyline hay nortriptyline) đã tỏ ra hữu hiệu, như là thuốc hàng đầu để điều trị đau thần kinh có tác dụng ngăn chặn sự tái nạp serotorin và norepineplrine ở trước nơi nối thần kinh và ngăn chặn kênh cholinergic và sodium. Với liều lượng từ 25 – 150mg/1 ngày BN thấy giảm đau rõ rệt. Phản ứng phụ có thể là khô miệng, khô mắt, chảy mồ hôi, bón, huyết áp thấp thể đứng.

Carbamazepine là chất ngăn chặn kênh sodium, thường được dùng khi bị đau thần kinh sinh ba với liều lượng 800 – 1600mg, chia đều trong 1 ngày.

Các thuốc khác như gabapentin hay pregabalin làm ổn định thần kinh của hệ thần kinh trung ương,  làm giảm dòng vào của canxi qua các kênh.

(Hình 2 và 3 )

3. Đau thần kinh phía trên hốc mắt

Với đau thần kinh sinh ba chỉ 4% là đau thần kinh trên hốc mắt biểu thị bởi tam chứng đau ở trán trong sự phẩn bố của thần kinh phía trên hốc mắt,căng cứng ở nốt khuyết trên hốc mắt và đặc biệt triệu chứng giảm khi chích thuốc ngăn chặn thần kinh.

a. Chẩn đoán

Dấu mốc chẩn đoán là thấy đau  khi ấn vào chổ khuyết hốc mắt. Vì thần kinh trên hốc mắt ở ngoại biên, nên nguyên nhân gây đau thường là chấn thương. Điều quan trọng phải hỏi BN về tiền căn chấn thương ở vùng này. Đau thần kinh trên hốc mắt có thể chỉ là đập nhẹ ở  trán, đội mũ chật hay trước đây đã phẫu thuật gần vùng này.

b. Điều trị

Khi nghi ngờ thoạt đầu cần phải làm tác nghiệm để chẩn đoán bằng cách chích thuốc tê để ngăn chặn thần kinh trên nhãn cầu, chủ yếu là loại có tác dụng ngắn, chích vào chổ khuyết trên nhãn cầu sẽ làm mất đau hoàn toàn.

Cũng có thể chích steroid .Chích thuốc tê 3 hay 4 lần làm giảm đau thời gian dài. Nếu chích nhiều lần liên tiếp có thể làm mất nhạy cảm của thần kinh.

Thuốc uống giới hạn hiệu quả gây bớt đau, chỉ làm giảm đau 1 phần. Nếu chích thuốc tê vẫn thấy đau thì lúc đó phải phẫu thuật. Cắt thần kinh ngoại biên có thể làm giảm đau lâu ngày.

4. Đau thần kinh chẩm (occipital neuralgia)

Được mô tả như là đau bất ngờ ở 1 hay 2 bên đầu, đau nhói ở phần sau của sọ. Đau có thể truyền đến vùng trán và hốc mắt do sự kết nối thần kinh trong tủy tam thoa. Đau này thấy ở xung quanh phiến V của tủy. Khi BN thấy đau ở hốc mắt thì phải hỏi BN về sự khó chịu ở vùng chẩm và ấn vào vùng chẩm để biết đánh giá liệu BN có bị cương cứng trong vùng phân bổ của thần kinh chẩm.

Text Box:  H 4: chích tê ngăn chặn thần kinh chẩm.a. Chẩn đoán

Chích thuốc tê vào thần kinh chẩm ở đường gáy giữa C 1 và C2. Nếu chích steroid thì phải nói cho BN biết về khả năng hậu quả phu gây teo mỡ dưới bì và tóc không mọc nơi chích (hình 4).

b. Điều trị

Chích trực tiếp có thể không đủ để làm giảm đau. Một số tác giả khuyên nên tập thể dục, nghỉ ngơi, dùng nhiệt và thuốc chống đau. Các thuốc chống trầm cảm và co giật cũng có thể được sử dụng.

Text Box:  H 5: sợ sáng loại nhức mắt nửa đầu. nhức đầu loại I: nhức đầu nhiều bởi ánh sáng.Cơ chế được nghĩ nhức mắt nửa đầu nhiều do ánh sáng qua sự hội tụ của các dấu hiệu quang học từ võng mạc và những dấu hiệu thụ thể đau từ màng não trên cùng thần kinh đồi não được chiếu vào vỏ não của cảm giác thân thể. 	:mô tả lộ trình mạch tam thoa. 	: mô tả lộ trình thị giác từ võng mạc đến đồi não sau.Năm 2015 Hội nghị của các phẫu thuật viên thần kinh khuyên nên kích thích thần kinh chẩm qua da ở những BN bị đau thần kinh chẩm khó trị với thuốc nội khoa. (Hình 4)

5. Chứng nhức mắt nửa đầu

Nhức mắt nửa đầu có thể gây đau ở hốc mắt, khi mắt tiếp cận với ánh sáng gây kích thích các thụ thể đau ở thần kinh sinh ba, kích hoạt lộ trình của thần kinh và gây nhức mắt nửa đầu (hình 6, 7) .

BN bị đau nhãn cầu, khi khám nghiệm thấy bình thường, nên lưu ý chứng nhức mắt nửa đầu đặc biệt khi BN thấy sợ sáng, mất chức năng nhận thức, sợ tiếng động và dị đau. Đau nhức mắt nửa đầu thường ở 1 bên và ở vùng hốc mắt. Đau kèm thêm với thị lực giảm có thể là mấu chốt để nghĩ nguyên nhân là nhức mắt nửa đầu. (Hình 5-6-7)

6. Xâm phạm chung quanh thần kinh

Nhân tam thoa tủy sống

Nhân bên phía sau (LP)/ cũ sau đồi não (Pull)

Hạch tam thoa

Ánh sáng

Mạch cứng

Tế bào hạch võng mạc (RGC) nhạy cảm với ánh sáng nội sinh (ipRGC)

Text Box:  H6: sợ sáng nhức mắt nửa đầu loại II : nhạy cảm bất thường với ánh sáng.Cơ chế được nghĩ gia tăng độ nhạy cảm với ánh sáng khi nhức mắt nửa đầu qua sự hội tụ của những dấu hiệu đau từ màng não trên thần kinh đồi thị chiếu xuống vỏ thị giác 	: lộ trình mạch tam thoa 	: lộ trình thị giác từ võng mạc đến vỏ thị giác.Một thách đố trong chẩn đoán khi thấy đau ở hốc mắt và khám nghiệm bình thường, nguyên nhân thường thấy nhất là ung thư tế bào vảy. Bệnh do sự xâm nhập tế bào ung thư vào thân kinh hay ở xung quanh thần kinh. Thường bướu phát triển ngược vào não. Những thần kinh V và VII thường bị thương tổn nhất. Ung thư phát triển chung quanh thần kinh thoạt đầu thường âm thầm, sau đó là đau và tê nhẹ có thể được thấy và là 1 dấu hiệu sớm các thương tổn thần kinh.

 

Điều quan trọng là phải thấy những thay đổi âm thầm ở mí phẫu thuật cắt bỏ những tổn thương trước đây. Hỏi BN về những cách mổ ở mí hay xung quanh mí khi bị ung thư da hay thương tổn nào. Khác, nếu BN trước đây đã mổ thì hãy hỏi về phép điều trị và có làm sinh thiết không. Coi lại hồ sơ cũ về phép điều trị hữu ích.

Text Box:  H 7: đau nhãn cầu kích thích bởi ánh sángCơ chế được nghĩ về đau nhãn cầu kích thích bởi ánh sáng liên quan đến sự gia tăng dòng thoát phó giao cảm đến mắt và thoạt đầu nở mạch trong nhãn cầu cùng với viêm do thần kinh từ đó dẫn đến sự hoạt hóa của thụ thể đau tam thoa.           ++++   : mô tả lộ trình thụ thể của đau nhãn cầu.                :mô tả lộ trình thị giác và mũi tên thẳng mô tả lộ trình thoát của phó giao cảm.Nếu nghĩ 1 xâm phạm chung quanh thần kinh thì phải chụp y ảnh thần kinh. Chụp MRI nơi nghi ngờ thần kinh bị thương tổn và nếu thấy thần kinh bị thương tổn nên được gửi đến Bs hốc mắt để theo dõi và điều trị.

VI. Kết luận

Có vài nguyên nhân đau nhãn cầu không phát hiện dễ dàng bởi sinh hiển vi. Khi BN đau nhãn cầu mắt điều quan trọng là phải hỏi lịch bệnh cẩn thận và lưu ý phải hỏi những dữ kiện âm thầm, có thể là mấu chốt của căn nguyên hay nguồn của đau có thể ở ngoài nhãn cầu. Điều trị những BN này và giải thích cho họ hiểu có thể cải thiện được cuộc sống và ngay cả cứu vãn được thị lực.

Bs Nguyễn Cường Nam