MÁY OCT (SPECTRAL DOMAIN) GIÚP BS NHÃN KHOA CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM

Ngày: 03/04/2019

Đánh giá kỹ thuật nhãn khoa

MÁY OCT (SPECTRAL DOMAIN) GIÚP BS NHÃN KHOA CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM

Báo cáo của AAO

Tác giả: Teresa C. Chen, Ambika Hoguet, Anna K. Junk; Đại học Harvard; Đại học Bascom; Jules Stein Institute

Ophthalmology tháng 11/2018 trang 1817 – 1827

MỤC ĐÍCH: tổng quan lại trong y văn việc dùng SD OCT để phát hiện những thay đổi phối hợp với chẩn đoán glôcôm.

PHƯƠNG PHÁP: tìm trong y văn những tư liệu từ 11/06/2014 – 19/04/2018 ở PudMed và thư viện Cochrane, tổng cộng gồm 74 tư liệu được lựa chọn, ban chuyên gia phương pháp học đánh giá theo mức độ chứng cớ, 2 tư liệu thuộc mức độ I, 57 tư liệu mức độ II và 15 tư liệu mức độ III.

KẾT QUẢ: OCT có thể phát hiện được những thương tổn của lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), hoàng điểm, thị thần kinh ở BN bị glôcôm trước khi có dấu hiệu thị trường và lúc đo thị trường (chứng cớ mức độ 1, 2). Thông số đơn độc được nguyên cứu thường nhất là chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Chiều dày RNFL không thể hoán chuyển giữa các thiết bị. Những máy SD OCT được bán ngoài thương mại có khả năng tương tự để phân biệt BN bị glôcôm với người bình thường. Mặc dù những định chuẩn phần mềm khác nhau, các máy SD OCT có thể phát hiện được cùng 1 dạng điển hình khi mất RNFL do glôcôm, tác động chủ yếu ở vùng phía dưới, phía thái dương dưới, phía trên, phía thái dương trên của thị thần kinh (mức độ 2); Có nhiều máy SD OCT, y ảnh hoàng điểm cũng có thể phát hiện được độ mỏng của vùng phía dưới, thái dương dưới, thái dương trên ở BN bị glôcôm so với người chứng. Những thông số về gai thị tốt nhất để phát hiện thương tổn thần kinh do glôcôm là diện tích toàn thể vành gai, diện tích vành gai phía dưới và tỷ lệ C/D hướng dọc. Nguyên cứu cũng thấy những thông số về thị thần kinh độc lập với mặt phẳng liên quan có thể cũng phát hiện được khả năng khi so sánh với những thông số của gai thị phụ thuộc với mặt phẳng liên quan (reference plane) trước đây (mức độ 2).

KẾT LUẬN: thương tổn glôcôm do cơ cấu có thể phát hiện được bởi SD OCT. Thị thần kinh RNFL và hoàng điểm có thể giúp Bs nhãn khoa phân biệt những thay đổi về cấu trúc phối hợp với BN bị glôcôm so với người chứng bình thường.

*   *   *

I. Đại cương

OCT là máy cho y ảnh các cơ cấu ở nhãn cầu không xâm phạm. Cũng giống như kỹ thuật siêu âm nhưng OCT dùng ánh sáng để cho y ảnh. Y ảnh OCT căn cứ vào độ phản chiếu khác nhau của các cơ cấu ở mắt đối với ánh sáng. Tuy nhiên không giống siêu âm, ánh sáng truyền qua các cơ cấu này nhanh hơn từ đó cho 1 phương cách cơ bản về xử lý thông tin. Hệ thống OCT được mô tả đầu tiên vào năm 1991 là TD OCT tức thuộc lĩnh vực thời gian (time domain), gồm nguồn sáng đèn lưỡng cực phát sáng nhiều; Nguồn sáng này khi qua 1 chùm sáng (beam) sẽ bị chẻ đôi thành 1 nguồn đến mắt và 1 nguồn đến gương tương ứng (reference mirros). Khi ánh sáng trở lại mắt và gương tương ứng thì dạng giao thoa được xử lý bởi 1 bộ tách sáng quang và dữ kiện sau đó được dùng tạo ra y ảnh 2 chiều (2D). Giới hạn kỹ thuật TD OCT là độ phân giải thấp (khoảng 10µm) và vận tốc tiếp nhận cao. Một kỹ thuật mới được ra đời năm 2003 gọi là video rate SD OCT (hình ảnh động) hay Fourier domain OCT. Thuật ngữ video rate đồng nghĩa với y ảnh 3D vì trước đây SD OCT chỉ cho y ảnh 2D. Sự khác biệt cơ bản giữa TD OCT và SD OCT là ánh sáng đã được xử lý khi nó trở lại từ mắt để vào gương tương ứng. Khi được xử lý bởi bộ tách sóng quang như ở trường hợp TD OCT thì SD OCT xử lý ánh sáng phản chiếu từ mắt vào gương tương ứng bởi 1 quang phổ kế (spectrometer) hữu hiệu hơn là bộ tách sóng quang. Hình ảnh sau đó được phân tích bởi Fouries để tạo 1 y ảnh Fourier Domian OCT. Độ nhạy cảm cao hơn của SD OCT cho phép phát hiện dấu hiệu yếu hơn và sự tiếp nhận dữ kiện nhanh hơn. Với kỹ thuật nàu 1 đường A line là 1 đơn vị kích thước của dữ kiện OCT, SD OCT có thể quét vận tốc 25.000 – 50.000 A line (1 giây) so với TD OCT chỉ quét với vận tốc 400 A line/1 giây. Các máy SD OCT đã được bán ở thương mại có thể làm tăng độ phân giải 5 – 7 µm ở mô so với độ phân giải 10µm ở TD OCT. Không giống như y ảnh cũ (SD OCT 2D) trước đây, video rate SD OCT đã biết trước được chuyển đổi y ảnh từ 2D sang 3D. Khi định chuẩn quét thể tích 3D được thực hiện ở mỗi máy, đơn vị đầu tiên được dùng là A Scan hay A line; Một số lượng A Scan tạo thành 1 B Scan; số lượng tiếp theo được dùng là tập hợp 1 số lượng B Scan thành 1 thể tích quét (volume Scan). Thí dụ 1 định chuẩn 512 x 128 của thể tích khối hoàng điểm (Macular Cube) dùng 512 A line thành 1 B Scan và 128 B Scan thành 1 thể tích khối quét (volume cube scan).

Trong lâm sàng khi đánh giá BN bị glôcôm thì SD OCT dùng chủ yếu về y ảnh của 3 loại cấu trúc: 1) gai thị; 2) lớp sợi thần kinh võng mạc xung quanh gai thị; 3) hoàng điểm.

Những biến đổi đặc biệt ở thị thần kinh khi bị glôcôm là lõm gai và vành gai_thị_võng_mạc mỏng có thể được chụp bởi SD OCT. Với 3 vùng này việc đo chiều dày được dùng nhiều nhất là thông số đo dọc theo 1 vòng xung quanh gai và võng mạc ở vùng hoàng điểm thấy mỏng khi bị glôcôm. Vì thương tổn glôcôm là do mất tế bào hạch võng mạc, nên đo chiều dày  hoàng điểm biết được tế bào hạch võng mạc bị mất vì vùng hoàng điểm chứa khoảng 50% tế bào hạch võng mạc và ở nơi đó lớp tế bào hạch được xếp theo nhiều lớp tế bào. Tư liệu này đánh giá 4 loại máy SD OCT được dùng nhiều nhất hiện nay dựa trên những tư liệu trong y văn.

II. Những câu hỏi để đánh giá mục đích của tư liệu này: là để trả lời câu hỏi sau: liệu SD OCT có thể giúp Bs nhãn khoa phát hiện được thương tổn do glôcôm, khi RNFL đo ở hoàng điểm và gai thị không; Và nếu được thì có thể giúp chẩn đoán glôcôm không?

III. Những kết quả được công bố

1. Tổng quan về những máy SD OCT phối hợp với những định chuẩn phần mềm chẩn đoán glôcôm.

Có 4 loại máy hiện được thấy trên thị trường là: ① Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec); ② RTVue 100 (Optovue, Fremont, CA); ③ Spectralis SD OCT (Heidelberg Engieering, Đức); ④ 3D OCT 100 và 3D OCT 2000 (Topcon Corporation, Tokyo, Nhật)

2. Tổng quan mô tả những nguyên cứu chẩn đoán trên SD OCT. Với 59 nguyên cứu chẩn đoán glôcôm SD OCT được thực hiện bởi 4 máy đã nêu ở trên. Thông số để chẩn đoán glôcôm thông thường nhất được nguyên cứu là chiều dày của RNFL (56 nguyên cứu), sa.u đó là những thông số chuyên biệt ở vùng hoàng điểm (36 nguyên cứu), thị thần kinh (23 nguyên cứu). Tư liệu này không đánh giá nguyên cứu SD OCT ở tấm sàng hay dòng chảy của máu. Tuy rằng chiều dày RNFL là thông số chẩn đoán dùng thông dụng nhất, nhưng chiều dày này không thể hoán vị bởi các máy khác nhau thí dụ 1 nguyên cứu của Seilbol và cộng sự thấy chiều dày RNFL trung bình của mắt bình thường là 110.1 ± 12.8 µm với Stratus thì, 98.7 ± 10 µm với máy Cirrus; 106.6 ± 12.8 µm với Spectralis và 112.8 ± 13.2 µm với RTVue. Vì trị số của các máy không hoán chuyển được do đó khả năng của 4 máy giúp chẩn đoán và bàn luận riêng lẽ.

Hầu hết nguyên cứu về chất lượng trên các máy SD OCT giúp ta phát hiện được sự thay đổi để chẩn đoán glôcôm như là 1 lãnh vực thay đổi về trị số của đường cong biểu thị bởi người được thực hành (receiver operating characteristic curve is created - AUROC) tạo bởi sơ đồ tỷ lệ dương tính thật (thí dụ độ nhạy cảm) đối với tỷ lệ dương tính giả (1 specificity) ở mức cài đặt ngưỡng khác nhau. Sự chính xác của thử nghiệm có thể định lượng bởi giá trị AUROC giữa 0 và 1, ở đó 1 cho biết 1 thử nghiệm hoàn toàn và 0.5 biểu hiện 1 thử nghiệm không có thông tin; Thử nghiệm có chỉ số AUROC giữa 0.90 và 1; Thử nghiệm tốt chỉ số 0.8 và 0.9; Thử nghiệm bình thường 0.7 và 0.8 và  thử nghiệm giữa 0.6 và 0.7. Nguyên cứu C/D của từng máy (ở đây chúng tôi không nói chi tiết về những thông số về chẩn đoán của từng máy).

V. Kết luận

Những kết luận sau đây được tóm tắt từ tổng quan trong y văn.

Thông số OCT nguyên cứu nhiều nhất về glôcôm là chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL), sau đó là về hoàng điểm và thị thần kinh. Máy được dùng nhiều nhất là Cirrus sau đó RTVue, Spectralis và 3D OCT.

Hệ thống máy Cirrus SD OCT được dùng nhiều nhất. Những thông số giá trị nhất gồm chiều dày RNFL, chiều dày lớp tùng trong của tế bào hạch (ganglion cell inner plexiform layer – GCIPL), diện tích vành và tỷ lệ C/D hướng dọc. Nguyên cứu ở máy Cirrus cho biết thông số RNFL, hoàng điểm và gai thị có giá trị chẩn đoán glôcôm. Chiều dày RNFL của máy Cirrus cũng tương tự như máy spectralis nhưng máy Cirrus cho độ phân giải ở trục, tỷ lệ tiếp nhận, chất lượng quét, khả năng sao chép và bản đồ chiều dày của RNFL cùng độ lệch.

Máy RTVue cũng phát hiện được thương tổn glôcôm. Thông số RNFL tốt nhất gồm chiều dày RNFL, chiều dày vùng dưới và ở vùng trên. Thông số hoàng điểm tốt nhất là chỉ số trung bình của tế bào hạch, tế bào hạch  phía dưới. Thông số gai thị tốt nhất là diện tích vành phía dưới và tỷ lệ C/D dọc. Mặc dù nguyên cứu của RTVue cho biết 3 thông số có khả năng tương tự giúp chẩn đoán glôcôm (như RNFL, gai thị, hoàng điểm) có 2 nguyên cứu cho biết với BN bị cận thị thì thông số ở hoàng điểm có thể tốt hơn là thông số chiều dày RNFL.

Máy Spectralis cũng phát hiện được những thay đổi để chẩn đoán glôcôm, thông số hữu dụng nhất là để chẩn đoán glôcôm, với thương tổn thị trường, là chiều dày RNFL, chiều dày phía dưới, phía trên, phía thái dương dưới và trên. Khi đo chiều dày RNFL ở 3 vòng kích thước khác nhau để so sánh (120/140/160) thì vùng nhỏ nhất cho độ chính xác cao nhất. Nguyên cứu về thị thần kinh cho thấy mặt phẳng (liên quan) độc lập với thông số vành. Khả năng phát hiện thương tổn của glôcôm tăng lên khi phối hợp thông số gai thị với chiều dày RNFL.

Máy 3D OCT cũng giúp chẩn đoán thay đổi glôcôm. Thông số RNFL tốt nhất để phát hiện glôcôm, có thương tổn thị trường, là chiều dày trung bình RNFL, chiều dày phía dưới, chiều dày toàn thể và phía trên. Thông số hoàng điểm tốt nhất là chỉ số trung bình phức hợp tế bào hạch phía dưới, tế bào và chiều dày lớp tùng trong tế bào hạch phía dưới. Phân tích nhiều thông số cùng lúc làm tăng độ chính xác hơn bất cứ 1 thông số nào riêng lẽ.

Tất cả những máy SD OCT có thể để giúp Bs lâm sàng chẩn đoán glôcôm tùy thuộc vào nguyên cứu so sánh những máy SD OCT khác nhau. Chỉ số chiều dày RNFL các máy không thể hoán chuyển cho nhau. Nguyên cứu ở 3 máy Cirrus, RTVue, Spectralis cho thấy giá trị của đường cong AUROC thấp hơn với chiều dày RNFL ở glôcôm trước khi có dấu hiệu thị trường và glôcôm sớm, trong khi đó những chỉ số AUROC cao hơn ở glôcôm tiến triển.

                                                                                Bs Nguyễn Cường Nam