NỐT RUỒI XANH (BLUE NEVI) Ở MẶT NHÃN CẦU

Ngày: 03/04/2019

NỐT RUỒI XANH (BLUE NEVI) Ở MẶT NHÃN CẦU

Đặc điểm lâm sàng mô học và tiến trình lâm sàng

Tác giả: Bs Ibrahim Sayed Ahmed và cộng sự, Viện mắt Bascom Palmer, Đại học Miami, Florida

Báo Ophthaemology tháng 8 /2018, trang 1189 – 1198

MỤC ĐÍCH: nốt ruồi xanh là 1 bướu tế bào hắc tố thường thấy ở da. Những bướu không ở da như ở mặt nhãn cầu thường hiếm. Mục đích của nguyên cứu này xác định những đặc vẻ và tiến trình lâm sàng của bướu tế bào hắc tố bẩm sinh (nốt ruồi xanh) ở kết mạc.

THIẾT KẾ: loạt trường hợp không so sánh hậu cứu.

THÀNH PHẦN: 21 BN với 23 nốt ruồi xanh ở mặt nhãn cầu, được phẫu thuật cắt bỏ từ năm 2000 – 2006.

PHƯƠNG PHÁP: tổng quan những BN được xác định từ các hồ sơ ở khưa mô học về mắt ở Florida. Tất cả các mẫu vật đã được tẩy trắng và nhuộm mẫu với SOX10 và CD68.

ĐO LƯỜNG KẾT CỤC CHÍNH: những đặc điểm lâm sàng, bệnh học và tiên trình lâm sàng .

KẾT QUẢ: Tuổi BN trung bình 55 ± 15 năm; 71.4% (15BN) da trắng; 57.1% (12) phái nam. Một BN có 3 bướu tổng cộng là 23 bướu được nguyên cứu. Về lâm sàng 13 bướu thấy ở kết mạc nhãn cầu, 3 ở kết mạc sụn, 3 ở cùng đồ, 2 ở khoé mắt, 1 ở thượng củng mạc và 1 ở rìa giác mạc. Trước khi cắt bỏ, 8 BN bị bệnh hắc tố mắc phải tiên phát (primary acquired melanosis – PAM), 4 bị ung thư hắc tố kết mạc nguyên phát (primary conjunctival melanoma), 1 bị di căn ung thư hắc tố ở bàn chân. 5 lành tính và trong 8 BN, bướu được xác định 1 cách tình cờ sau 1 phẫu thuật khác ở mắt, không chẩn đoán trước khi cắt bỏ. Về bệnh học là 21 ca nốt ruồi xanh đơn giản  và 2 ca là zcde3nốt ruồi xanh có tế bào. Không ca nào biến đổi thành ác tính với thời gian theo dõi trung bình 20.2 tháng (2 tuần – 103 tháng).

KẾT LUẬN: nốt ruồi xanh là 1 bướu hiếm thấy của tế bào hắc tố bẩm sinh có sắc tố ở trong sâu với tiến trình lâm sàng lành tính; Về lâm sàng giống như là 1 bệnh tế bào hắc tố mắc phải tiên phát PAM hay ung thư hắc tố.

*   *   *

I. Đại cương

Nốt ruồi xanh là 1 bướu của tế bào hắc tố thường thấy ở da. Trước đây được coi là 1 thương tổn bẩm sinh. Vì có sắc tố nhiều và chẩn đoán lâm sàng muộn, hầu hết thấy vào tuổi trẻ hay thiếu niên, phái nữ tần suất cao hơn. Về mô học, nốt ruồi xanh gồm những tế bào hắc tố hình sao, hình cành cây, hình thoi, phát xuất từ mào thần kinh nằm ở trong sâu, sau đó dừng lại trong tiến trình di chuyển ở bào thai đến biểu mô. Khi thai kỳ phát triển, tế bào hắc tố không có ở da trừ vùng trước xương cùng, đầu, cổ và

chỏm. xương lưng. Sau đó tế bào hắc tố tụ tập lại thành những tế bào có sắc tố đồng nhất ở da, khác với nốt ruồi tế bào sắc chàm điển hình về phương diện có những ổ tế bào hắc tố dịu (ít hắc tố) ở nơi nối da với hạ bì hay phối hợp cả 2. Những tế bào di chuyển từ biểu mô xuống dưới và có thể gồm cả biểu mô chứa nang.

 Về phương diện mô học nốt ruồi xanh chia làm 2 nhóm chính:

Text Box:  H 1: đơn cử 1 trường hợp ảnh BN nam da trắng 71 tuổi.A: chụp trên sinh hiển vi cho thấy thương tổn có sắc tố trung bình ở cùng đồ và kết mạc nhãn cầu (mũi tên trắng).B: chụp vi ảnh cho thấy tế bào hắc tố hình thoi có sắc tố đậm chứa nhiều sắc tố ở trong tế bào được coi là nốt ruồi xanh (mũi tên).C: khi loại bỏ sắc tố melanin những tế bào hình cành cây lành tính thiếu hạch nhân.D: khi nhuộm SOX10 (mũi tên) thấy những tế bào hình cây có sắc tố.E: chụp vi ảnh: cho thấy khi nhuộm CD68 những thực bào hắc tố (mũi tên) nằm rải rác với tế bào sắc tố hình cành cây.① loại thông thường

② loại có tế bào. Loại thông thường gồm tế bào hình cành cây hay hình thoi kết hợp lỏng lẻo và không có hoạt tính phân sản. Trái lại loại có tế bào gồm những tế bào từng nhóm riêng biệt xếp thành từng đảo ở trung tâm chứa những tế bào hình lục giác hay hình thoi, ít hoạt tính phân sản. Những đảo tế bào bao quanh bởi vùng cứng tế bào tương tự như nốt ruồi xanh bình thường. Nốt ruồi xanh cũng có thể thấy phối hợp với nốt ruồi khác để tạo thành nốt ruồi tế bào hắc tố hỗn hợp.

Được biết vị thế của hắc tố màu nâu ở sâu trong da, hiệu quả Tyndall làm nốt ruồi có màu xanh, khác với ở da. Hiệu quả này là do ánh sáng có độ dải sóng dài bị hấp thụ bởi những lớp ở ngoại biên, trong khi đó lại được phản chiếu bởi độ dài sóng ngắn (màu xanh). Tác động của ánh sáng ở những độ dải sóng khác nhau cho thấy màu được nhận biết.

Text Box:  H 4: ảnh BN nữ, da trắng, 79 tuổiA: hình chụp qua sinh hiển vi MP cho thấy 1 thương tổn phẳng màu nâu sậm nghi ngờ di căn hắc tố ở bàn chân trước khi lấy bỏ.B: vi ảnh cho thấy tế bào hắc tố hình cành cây có sắc tố sậm và thực bào hắc tố ở trong nhu mô (mũi tên) được coi là nốt ruồi xanh.C: vi ảnh cho thấy sau khi loại bỏ sắc tố melanin những tế bào hắc tố hình cành cây và những đại thực bào.D: khi nhuộm SOX10 tế bào hắc tố hình cành cây (mũi tên)Nốt ruồi xanh ít thấy không ở mặt nhãn cầu. Số lượng của nốt ruồi xanh trog Cohort thương tổn tế bào hắc tố tổng cộng là 11 ca (11 BN) thấy ở kết mạc thì 1 ca mô tả đầu tiên là sự khác biệt về màu giữa nốt ruồi xanh ở kết mạc và ở da, 3 ca mô tả những thương tổn ở nhiều nơi, 2 ca là nốt ruồi xanh loại tế bào và 1 ca biến đổi thành ung thư hắc tố ác tính. Trong đó 1 trường hợp tập trung vào sự khác biệt về màu. 3 trường hợp mô tả những thương tổn ở nhiều nơi, 2 trường hợp là nốt ruồi xanh loại tế bào và 1 biến đổi thành bướu hắc tố ác tính. Những trường hợp khác mô tả sự hiện diện nốt ruồi xanh loại tế bào ở BN bị hội chứng nốt ruồi o ta tức bệnh tế bào hắc tố ở mắt-da.

           Tế bào nốt ruồi xanh ở kết mạc thường nằm ngoại biên hơn là được thấy ở hạ bì khi ở da. Vì màu của hắc tố không được lọc bởi lớp biểu mô mỏng nằm ở trên, nên hiệu quả Tyndall không có do đó nốt ruồi xanh ở kết mạc được thấy là màu xanh_xám, đen, nâu xanh phụ thuộc vào độ sâu và chiều dày của kết mạc. Trái lại nốt ruồi dạng tế bào sắc chàm (nevol cellulae nevi) điển hình thì hơi nổi hay phẳng thường ở ngoại biên nhiều hơn, và có khả năng kết nang thay đổi về hình thái kích thước cùng sắc tố theo với tuổi hóc môn thay đổi. Tuy nhiên phân biệt rất khó và về mô học có sự phối hợp tế bào nốt ruồi xanh với tế bào sắc chàm thành một màu hỗn hợp được thấy ở kết mạc.

           Theo sự hiểu biết của chúng tôi đây là loạt trường hợp lớn nhất gồm 23 nốt ruồi xanh, (21 BN) ở mặt nhãn cầu, được nguyên cứu về đặc điểm lâm sàng, dấu ấn trước mổ, dữ kiện mô học, và tiến trình lâm sàng.

Bàn luận

Nốt ruồi xanh ở kết mạc thấy hầu hết ở phái nam, da trắng, có tuổi. Mặc dù nốt ruồi được coi là bẩm sinh nhưng chẩn đoán lâm sàng trung bình vào thập niên 50, như trong tư liệu này tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh 52 năm (30 – 93 năm, n = 11). Nốt ruồi xanh thường thấy ở mắt người lớn tuổi hơn là ở da (trẻ hơn 40 tuổi).

Biểu hiện ở lâm sàng: hầu hết những thương tổn thấy ở kết mạc nhãn cầu. Ở ngoài da nốt ruồi xanh thường thấy ở vùng trước xương cùng, đầu, cổ và đầu sống lưng.

Về chẩn đoán lâm sàng: trong tư liệu này 8 BN nghi ngờ bị ác tính hay tiền ác tính, điều này thật bất ngờ vì nốt ruồi xanh ở mặt nhãn cầu có thể giống những thương tổn tế bào hắc tố khác về vị trí và hình thái như nốt ruồi có tế bào có sắc chàm (nevocellular nevi), bệnh tế bào hắc tố do chủng tộc, PAM ung thư hắc tố. (Bảng 3)

Vì không có hiệu quả Tyndall, những u này có thể có màu nâu hay đen và kích thước cũng thay đổi. Nếu ở ngoài da nốt ruồi xanh khó lộn với ung thư hắc tố.

Về sự trùng lập của các đặc điểm trong nốt ruồi xanh, bệnh hắc tố mắc phải bẩm sinh, PAM và ung thư tế bào hắc tố nên cần phải sinh thiết khi nghi ngờ bị ác tính, có 8 ca được thấy 1 cách tình cờ sau khi cắt bỏ kết mạc như mổ mộng thịt, sửa bong võng mạc, ghép giác mạc. Tất cả những trường hợp này đều lành tính và không cần phải can thiệp gì thêm.

Đặc vẻ mô học: nốt ruồi xanh gồm những tế bào có sắc tố sậm hình thoi hay hình cành cây với số lượng melanin và histocytes (melanophages, thực bào hắc tố) khác nhau ở trong da và nhu mô. Khi làm trắng với thuốc tím thì thấy sắc tố ở trong tế bào là melanin (hắc tố) và cho phép đánh giá về hình thái của tế bào. Khi nhuộm với SOX10 xác nhận là tế bào hắc tố và sự phân hóa của tế bào hắc tố. Khi nhuộm với CD68 thấy những thực bào hắc tố ở trong nốt ruồi xanh.

Chẩn đoán phân biệt: những thương tổn có sắc tố ở trên mặt nhãn cầu gồm: nốt ruồi dạng tế bào có sắc chàm (nevocellular nevi), bệnh PAM, ung thư hắc tố kết mạc tại chỗ, ung thư kết mạc xâm lấn, ung thư hắc tố thể mi phát triển ngoài nhãn cầu, ung thư biểu mô sắc tố có vảy (tại chổ hay xâm lấn), vật lạ. Để chẩn đoán phân biệt, phải dựa vào sinh thiết, khám nghiệm lâm sàng và khám nghiệm bệnh học cẩn thận.

Về vị trí: nốt ruồi xanh thường thấy ở nhu mô trong khi đó bệnh PAM, ung thư hắc tố kết mạc tại chổ, bướu sắc tố có vảy thấy trong biểu mô; Ung thư hắc tố xâm lấn và ung thư màng bồ đào phát triển ngoại nhãn có những tế bào hắc tố không chuyên biệt trong nhu mô.

Về lâm sàng: nốt ruồi lành tính có hình thái đều đặn, kết nang thấy ở tuổi trẻ. PAM và ung thư hắc tố kết mạc tại chỗ có sắc tố ở biểu mô kết mạc phía ngoài thụ đắc. Ung thư biểu mô sắc tố có vảy thì có đặc vẻ của 1 tân sản có vảy ở mặt nhãn cầu như biểu mô dày, hóa sừng, đục. Tất cả những thương tổn này đều chứa tế bào hắc tố nhuộm SOX10 dương tính, bao quanh bởi thực bào hắc tố nhuộm CD68 dương tính.

Về bệnh học: hầu hết các thương tổn đều thuộc loại thông thường và chỉ có 2 thương tổn thuộc loại tế bào. Mặc dù không có trường hợp nào biến đổi thành ác tính, nhưng có 1 trường hợp nốt ruồi xanh dạng tế bào ở kết mạc biến đổi thành ác tính. Sự kiện này rất hiếm vì sự biến đổi thành ác tính thường không thấy ở nốt ruồi xanh ở trong hốc mắt và thỉnh thoảng thấy ở nốt ruồi O.TA.

Kết luận: nốt ruồi xanh ở kết mạc có thể lầm lần với các thương tổn tế bào hắc tố khác của kết mạc. Cần phải sinh thiết để chẩn đoán nhưng khi làm sinh thiết phải bảo đảm rằng tiên lượng lâm sàng của bệnh tốt.

Đặc điểm bệnh lý của nốt ruồi xanh kết mạc và chẩn đoán phân biệt

Thương tổn

Vị trí

Đặc điểm mô học

Kết quả tẩy trắng

Nhuộm SOX10

Nhuộm CD68

Đặc điểm lâm sàng

Nốt ruồi xanh

Nhu mô

Tế bào hắc tố hình thoi, hình cành cây, sắc tố nhiều, hình thái lành tính, thiếu hạch nhân, kèm theo thực bào hắc tố.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính

Dương tính với thực bào hắc tố xung quanh.

Bẩm sinh, có thể phát hiện ở tuổi muộn hơn. Thường màu đen, nhưng có thể thay đổi về hình thái và màu sắc.

Nốt ruồi dạng tế bào sắc chàm (nevocellullar nevus)

Ở biểu mô, dưới biểu mô hay cả 2

Tế bào hắc tố với sắc tố thay đổi trong biểu mô ở tuổi trẻ, di chuyển vào nhu mô. Những nang biểu mô thường thiếu hạch nhân và hoạt tính phân sản.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Thường âm tính.

Bẩm sinh, kết nang, có thể thay đổi kích thước với tuổi và thay đổi hốc môn.

C-MIN/ PAM điển hình.

Biểu mô

Tế bào hắc tố biểu mô mắc phải với sắc tố thay đổi ở màng đáy.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Âm tính.

Mắc phải (acquise), thường gần rìa, có thể xuất hiện như nhưng đám sắc tố biểu mô nhẹ.

C-MIN/ PAM không điển hình.

Biểu mô

Tế bào hắc tố có những dấu không điển hình gồm: nhân cô đặc với vòng sáng quanh nhân, hạch nhân nhiều, đa hình thái, di chuyển vào biểu mô ngoại biên.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Âm tính.

Mắc phải thường gần rìa có thể xuất hiện như những đám sắc tố biểu mô nhẹ.

Ung thư hắc tố tại chổ.

Biểu mô

Hình thái tương tự như PAM với C-MIN không điển hình toàn chiều dày của biểu mô, không phát triển vào nhu mô.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Âm tính.

Mắc phải bờ không đều màu đen thường có bệnh sử tiếp cận với ánh sáng mặt trời lâu dài.

Ung thư hắc tố xâm lấn.

Biểu mô xâm lấn vào nhu mô.

Tế bào hắc tố không điển hình gồm nhân cô đặc với vòng áng xung quanh nhân, có nhiều nhân phôi, hoạt tính phân sản, đa dạng, phát triển qua màng đáy vào nhu mô.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Âm tính.

Mắc phải màu đen, bờ không đều, dạng hạt và thường có bệnh sử tiếp cận ánh sáng lâu dài.

Ung thư hắc tố màng bồ đào phát triển ra ngoài nhãn cầu.

Phát triển qua củng mạc vào nhu mô.

Tế bào dạng biểu mô và hình thoi, với nhiều phôi nhân và hình ảnh phân sản. Đặc biệt không liên hệ với biểu mô. Tác động vào trong sâu của mô được cắt bỏ và bệnh sử bị ung thư hắc tố màng bồ đào.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính.

Âm tính ở trong bướu, có thể dương tính trong thực bào xung quanh.

Mắc phải màu đen, dưới kết mạc, thương tổn bất động với bờ không đều. Có phát triển.

Tân sản có vảy có sắc tố ở mặt nhãn cầu.

Biểu mô có hay không có xâm lấn vào nhu mô.

Sự tăng sinh ở biểu mô không điển hình; Có thể thấy tế bào hắc tố hình cành cây có sắc tố ở biểu mô.

Cho thấy chi tiết tế bào.

Dương tính với tế bào hắc tố hình cành cây ở biểu mô.

Âm tính.

Thương tổn màu đục có thể có sắc tố ở BN có nước da sậm.

 

Chữ viết tắt:

PAM: Primary Acquire Melanotosis  – bệnh tế bào hắc tố mắc phải tiên phát

Bs Nguyễn Cường Nam