TRẺ MỚI SANH BỊ CƯƠNG TỤ KẾT MẠC CẤP

Ngày: 03/04/2019

 Bệnh án:

TRẺ MỚI SANH BỊ CƯƠNG TỤ KẾT MẠC CẤP

Khám nghiệm thấy MT bị cương tụ, phù mí và gần như bị thiếu biểu mô giác mạc toàn bộ

Tác giả: Deborah Witkin; Mitchell B. Strominger; Đại học Tufts, Boston, Hoa Kỳ

OSN tháng 9/2018 trang 24 – 26

I. Lý do nhập viện

Trẻ nam, mới sanh 6 ngày đủ tháng được chuyển đến khoa cấp cứu vì mắt đỏ, phù và chảy ghèn ở MT khoảng 2 ngày. Cha mẹ BN thuộc loại vô gia cư, mẹ BN bị tù khi có thai 6 tháng.

Text Box:  H 1: hình chụp bán phần trước ở MT lúc khám nghiệmTiền căn mẹ BN: chích nha phiến tĩnh mạch và viêm gan C. Trong thời gian có thai, mẹ BN đã được thử nghiệm bệnh tình dục 2 lần, nhưng âm tính; Lần thử mới nhất trước khi sanh 3 tháng; bị trichomoniasis và nhiễm nấm men tái phát trong lúc có thai.

BN đã được tra erythromycin ngăn ngừa bệnh sau khi sanh; BN khỏe mạnh và được chăm sóc bởi mẹ nuôi.

II. Khám nghiệm

- Khi rọi đèn sáng vào mắt thấy BN nhắm mắt.

- Đồng tử: phản xạ tốt.

- Cơ ngoại nhãn: chuyển động bình thường.

- NA: mềm và bằng nhau khi lấy ngón tay ấn vào mắt.

- MT: mí trên đỏ và phù trung bình; có 1 nang tròn đỏ ở da xung quanh mí dưới.

- Kết mạc: cương tụ nhiều, màu vàng với những nang, chảy ghèn nhầy màu vàng nhẹ.

- Giác mạc: hơi mờ phân tán với thiếu hụt biểu mô gần như hoàn toàn  hình vảy cá, thương tổn hình bản đồ ở trung tâm (Hình 1).

- Tiền phòng: bình thường.

- MP: ở bình thường.

- Đáy mắt: bình thường 2 mắt.

Vậy chẩn đoán là gì?

*   *   *

Giải đáp

I. Chẩn đoán phân biệt

Căn cứ vào lịch bệnh và hình thái ở MT, chẩn đoán phân biệt gồm:

1. Căn nguyên do nhiễm trùng: như chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex virus (HSV), syphilis, Pseudomonas.

2. Căn nguyên thấy ít hơn gồm: viêm kết mạc do hóa chất, tách ống lệ mũi, chấn thương lúc sanh.

3. Căn nguyên làm mờ giác mạc bẩm sinh như: bất thường Peters hay glôcôm bẩm sinh.

         Phết kết mạc được đem cấy, nhuộm gram, thử khuẩn lậu, PCR HSV. Kết quả thử nghiệm chlamydia âm tính, cấy khuẩn âm tính.

II. Chẩn đoán loại bỏ

1. Không nghĩ đến khuẩn lậu vì thử nghiệm (-).

Text Box:  H 2: hình chụp bán phần trước MT ngày nhập viện2. Không nghĩ đến căn nguyên số 2 vì không chừng cớ.

3. Không nghĩ đến glôcôm bẩm sinh vì NA không cao.

III. Chẩn đoán nghi ngờ

Căn cứ vào tiến trình ở thời điểm, và sự hiện hữu của những thương tổn như bọng, nghi ngờ bị Herpes simplex hay chlamydia.

IV. Tác nghiệm và xử lý

BN được tra thuốc mỡ erythromycin, chích tĩnh mạch ceftazidime, clinmycinazithromycin. Điều trị chống siêu khuẩn được trì hoãn vì sợ nguy cơ nhiễm độc toàn thân.

Ngày đầu sau khi nhập viện, triệu chứng không cải thiện như phù mí, chảy ghèn, cương tụ kết mạc và đục giác mạc (hình 2), BN được truyền tĩnh mạch acyclovir và nhỏ valgancilovir.

Ngày thứ 2: soi phết kết mạc tìm HVS PCR thấy dương tính. Phết mẫu kết mạc nhuộm gram:bình thường. Chọc dò tủy sống; Thử nghiệm HSV PCR: không có dấu hiệu tăng lympho bào dịch não tủy và PCR âm tính. Thử nghiệm huyết thanh tìm HSV : HSV I dương tính.

Sau khi chích tĩnh mạch và nhỏ thuốc chống siêu khuẩn, kết quả lâm sàng cho thấy BN đã cải thiện: thiếu hụt biểu mô đã hết sau ngày thứ 9 điều trị, ngưng chích kháng sinh tĩnh mạch đã ngưng ngày thứ 3. Chụp MRI đầu bình thường.

Bàn luận

Viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh thứ phát do Herpes simplex ít thấy, nhưng có khả năng đe dọa đến cuộc sống. Theo điều tra của các Hội Nhi Hoa Kỳ; HSV thấy khoảng tỷ lệ viêm kết mạc 5,7% lúc mới sanh. Tác nhân gây bệnh thường thấy nhất là chlamydia trachomatis (35.37%), staphylococcus aureus (19.65%) và staphylococcus epidermidis (10.92%). Điều trị thông thường nhất là đường toàn thân erythromycin và thuốc nhỏ fluoroquinolones. Thuốc mỡ erythromycin cũng được khuyên dùng sau khi sanh để tránh viêm kết mạc.

Theo Viện sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ, tần suất HSV ở phụ nữ có thai tuổi 20 – 39 khoảng năm 1999 – 2014 là 55.3% cho HSV I và 21.1% cho HSV II. Phụ nữ có thai bị tiền căn bị Herpes sinh dục tái phát thì tỷ lệ nhiễm siêu khuẩn lúc sanh tăng lên từ 0.77% - 1.4%. Yếu tố làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh nhiễm HSV là: mẹ nhiễm Herpes thời gian kỳ đầu lúc có thai, sanh đường âm đạo, bể màng lõi sớm và trong lúc sanh dùng dụng cụ như kìm kẹp hay máy hút. Ở Hoa Kỳ hằng năm có khoảng 1.500 trường hợp bị nhiễm Herpes simplex lúc mới sanh. Để tránh nhiễm HSV lúc sanh, các bác sĩ khuyên nên mổ lấy con nếu có nhiễm Herpes ở bộ phận sinh dục, uống acyclovir hoặc valacycylovir ở giai đoạn thai kỳ muộn ở người mẹ có tiền căn nhiễm Herpes simplex bộ phận sinh dục tái phát. Tuy nhiên đôi khi trẻ sơ sinh vẫn bị nhiễm Herpes simplex, mặc dù đã được mổ lấy con và người mẹ đã ngăn ngừa với thuốc chống siêu khuẩn.

Từ khi điều trị với thuốc siêu khuẩn acyclovir và valacyclovir, 45% trẻ bị nhiễm Herpes simplex khi mới sanh chỉ thấy ở da, mắt và miệng. Trẻ nhiễm Herpes thường từ ngày thứ 10 – 12 sau khi sanh. Các bọng đỏ được thấy ở 80% trẻ nhiễm Herpes. Nếu nhiễm Herpes tiến triển tác động  vào hệ thần kinh trung ương hay trở thành phân tán thì tỷ lệ bệnh hại và tử vong cao. Tỷ lệ bệnh hại là 29% khi bệnh phân tán và 4% khi bệnh tác động vào hệ thần kinh trung ương, mặc dù đã truyền tĩnh mạch liều cao acyclovir.

- Chẩn đoán: tiêu chuẩn vàng là thử nghiệm PCR thấy dương tính ở thương tổn hoặt tính, có thể thử nghiệm ở huyết thanh và dịch não tủy khi nhiễm Herpes lúc mới sanh.

-Điều trị: truyền tĩnh mạch liều cao acyclovir (60mg/kg/ngày) trong 14 ngày nếu bệnh chỉ thấy ở da, mắt và miệng; 24 ngày nếu ở hệ thần kinh trung ương; Ngoài ra có thể uống acyclovir ít nhất 6 tháng sau khi đã ngưng truyền tĩnh mạch; Chích tĩnh mạch acyclovir có thể gây thiếu bạch cầu trung tính, thiếu tế bào tiểu cầu và tăng creatinine.

Mặc dù nguy cơ nhiễm độc đã giảm khi cho uống acyclovir nhưng vẫn phải thử nghiệm huyết thanh và cân nặng để điều chỉnh liều lượng trong lúc điều trị.

Ở BN này, nhiễm Herpes chỉ thấy ở mắt và da, nhưng vẫn có nguy cơ bị tái phát có thể gây hóa sẹo, nhược thị hay những biến chứng khác đe dọa đến thị lực. Tuy nhiên nếu nghi ngờ cao bị nhiễm Herpes, thì nên điều trị chống siêu khuẩn sớm, để không trở thành phân tán và tác động đến hệ thần kinh trung ương.

BN nằm viện 14 ngày truyền tĩnh mạch acyclovir và xuất viện sau 6 tháng uống acyclovir. Thuốc mỡ erythromycin và thuốc nhỏ vagacyclovir được ngưng sau 20 ngày nằm viện. BN tiếp tục được theo dõi những dấu hiệu nhiễm độc toàn thân, HSV tái phát và nhược thị.

Chữ viết tắt

HSV: Herpes Simplex Virus

Bs Nguyễn Cường Nam